Ficha Personal Nombre *Apellidos *NacionalidadNº de DocumentoFecha de NacimientoEdadSexoHombreMujerOtroEmail *Profesión/OcupaciónDomicilioCelular/Teléfono *¿Por qué medio llegó a nosotros?Redes socialesFamiliares o AmigosWebOtro medioPor favor especificarAgradeceremos responda al siguiente cuestionario con absoluta honestidad. El Instituto Espiritual Chamánico Sol Nueva Aurora no se responsabiliza por cualquier problema derivado de la omisión o falta de veracidad en la respuesta a las preguntas siguientes. Pedimos asimismo nos comunique si tiene alguna enfermedad, problema patológico o funcional (físico o anímico) no considerados en este cuestionario. ¿Tiene algún conocimiento sobre la ayahuasca?¿Ya ha tomado ayahuasca? *SiNo¿Dónde?Fecha de su última ceremonia¿Es usuario de algún tipo de sustancia psicoactiva fuera de un ritual? *SiNoEspecifique cuáles *CocaínaPasta básica de cocaínaCrackMorfinaHeroínaMarihuanaHachísLSDAlcoholTabacoAnfetaminasExtásisDrogas de SíntesisFármacosOtrosCocaina: Tiempo *Cocaina: Frecuencia *Cocaina: Último consumo *Pasta básica de Cocaina: Tiempo *Pasta básica de Cocaina: Frecuencia *Pasta básica de Cocaina: Último consumo *Crack: Tiempo *Crack: Frecuencia *Crack: Último consumo *Morfina: Tiempo *Morfina: Frecuencia *Morfina: Último consumo *Heroína: Tiempo *Heroína: Frecuencia *Heroína: Último consumo *Marihuana: Tiempo *Marihuana: Frecuencia *Marihuana: Último consumo *Hachís: Tiempo *Hachís: Frecuencia *Hachís: Último consumo *LSD: Tiempo *LSD: Frecuencia *LSD: Último consumo *Alcohol: Tiempo *Alcohol: Frecuencia *Alcohol: Último consumo *Tabaco: Tiempo *Tabaco: Frecuencia *Tabaco: Último consumo *Anfetaminas: Tiempo *Anfetaminas: Frecuencia *Anfetaminas: Último consumo *Extásis: Tiempo *Extásis: Frecuencia *Extásis: Último consumo *Drogas de síntesis: Tiempo *Drogas de síntesis: Frecuencia *Drogas de síntesis: Último consumo *Fármacos: Tiempo *Fármacos: Frecuencia *Fármacos: Último consumo *Otros: Tiempo *Otros: Frecuencia *Otros: Último consumo *¿Considera usted que es dependiente de una o más de éstas sustancias? *SiNo¿Cuáles? *¿Le han diagnosticado alguna vez problemas psiquiátricos? *SiNo¿Cúal? *¿Realiza algún tipo de tratamiento? *SiNoCuál? *Desde cuándo? *¿Hace uso de medicamentos controlados? *SiNoEspecifique cuáles *Dosis? *Desde cuándo? *¿Lo han internado? *¿Tiene o tuvo algún problema de salud de riesgo? *SiNo¿Cuál? *¿Cuándo se le realizó dicho diagnóstico? *¿Le han realizado alguna intervención quirúrgica en estos últimos tres meses? *SiNoEspecifique cuál *¿Le han diagnosticado Hipertensión? *SiNo¿Realiza tratamiento? *SiNo¿Cuál? *¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad infecto contagiosa? *SiNo¿Cuál? *¿Realiza tratamiento actualmente? *SiNo¿Le han diagnosticado Epilepsia? *SiNo¿Cuándo? *¿Cuándo fue su última crisis? *¿Realiza tratamiento farmacológico? *SiNo¿Cuál? *¿Está embarazada? *SiNo¿De cuántos meses? *¿Tiene diabetes? *SiNo¿Recibe insulina? *SiNo¿Desde cuándo? *¿Lo han internado? *SiNoCiudad y fecha de esta declaración jurada: *Tengo plena conciencia de que en las ceremonias impartidas por el Instituto Espiritual Chamánico Sol Nueva Aurora está totalmente prohibido usar o portar drogas o sustancias prohibidas por ley. Soy consciente de que se trata de ejercicios espirituales con estados alterados de conciencia a través de la ingesta ritual de la ayahuasca, el ritual del temazcal, y la utilización del rapé, tabaco y kambó. Tengo plena conciencia de los efectos físicos y/o psicológicos que pueden implicar la ingesta ritual de la AYAHUASCA y el ritual del TEMAZCAL, así como la utilización del rapé, tabaco y kambó. En plena facultad y salud mental que poseo, acepto y me responsabilizo por libre y expresa voluntad por estos efectos. Estoy totalmente de acuerdo de que una vez comenzado el ejercicio ritual solo podré retirarme del mismo horas después de la culminación y/o con el consentimiento del dirigente espiritual. Acepto mi compromiso de reservarme divulgar opinión y/o comentarios del ritual y de sus participantes, siendo totalmente responsables de los mismos. Acepto que este instituto utilice mi nombre, imagen y voz, en difusión promocional, en medios electrónicos, internet o prensa sin pretensión alguna de resarcimiento pecunio o por conveniencia personal. Estoy totalmente de acuerdo que no tendré reembolso de la donación aportada en caso de que desista o deba ser apartado del evento por autoridades de este instituto. Declaro que he sido informado con la claridad y veracidad debida respecto a la toma de la ayahuasca, que actúo consecuente, libre y voluntariamente como participante, así como no encontrarme comprendido dentro de las limitaciones previstas. Declaro que los datos consignados son correctos y completos, y que he confeccionado esta declaración jurada sin omitir ni falsear ningún dato, siendo consciente que el ocultamiento u omisión podrían provocar efectos no deseados.Comente brevemente porque asiste a esta ceremonia:De total acuerdo:Firma *Aclaración de firma *Nº de identidad civil *Actividad *AyahuascaKambóSanangaTemazcalRetiroFecha *Firma *Aclaración *Consent *En total acuerdo con los datos que he proporcionado en esta ficha la cual he validado con mi firma y aclaración, en el día de hoy y de igual forma valido lo mismo.EnviarPlease do not fill in this field.
